Autores: Maria Amélia Dias Pereira e Rodolfo Furlan Damiano
Como professora de psicologia médica há vários anos, e como psiquiatra de um serviço de apoio aos estudantes, com contato direto com os alunos de medicina, sempre convivi com o sofrimento psíquico dos estudantes. Crises entre os estudantes de medicina é uma constante e, cada vez mais frequente, temos visto os jovens aprendizes adoecerem. Depressões, quadros de ansiedade e estresse são os transtornos mentais mais comuns.
A literatura nessa área é ampla e várias são as propostas para entendermos a razão de uma maior prevalência de estresse, depressão e de transtornos mentais menores entre os estudantes de medicina.
Neste capítulo, abordaremos o que é saúde mental, para depois imergirmos no campo do adoecimento e sofrimento psíquico. Após isso, e de grande relevância, faremos uma distinção entre o que é um sofrimento psíquico e o que é um adoecimento mental; o que é o estresse, que faz parte da vida, natural e às vezes saudável, e o que é o Burnout. O que é tristeza e o que é depressão. Compreender as vicissitudes inerentes ao curso médico e as diferentes etapas pelas quais passa o estudante e as atuais mudanças decorrentes da pós-modernidade se torna necessário para podermos atuar nessa área tão complexa e abrangente.
Falar em saúde mental é falar da vida, de equilíbrio emocional, de qualidade de vida, de felicidade, de realização, de vontade de viver e de se relacionar. Não há uma definição de saúde mental pela OMS, mas com certeza é mais do que a ausência de doenças mentais, é estar de bem consigo e com os outros, é reconhecer seus limites e buscar ajuda quando necessário, além de saber lidar com as próprias emoções. Tudo interfere na saúde mental, e para entendê-la no contexto médico acadêmico vamos abordar inicialmente o que seriam as crises normais dos estudantes de medicina ao iniciarem o curso.
Em primeiro lugar, o aluno de medicina já tem algumas características psíquicas próprias que o permitem adentrar em um dos vestibulares mais concorridos do Brasil: são inteligentes, persistentes, decididos e conseguem (ou pelo menos em algum momento conseguiram) conter sua ansiedade para serem testados em uma avaliação. Geralmente são pessoas perfeccionistas e que esperam muito de si mesmas, muitas vezes com uma autocobrança excessiva que pode levar à culpa quando não atingem os objetivos esperados. É interessante observar que justamente essas características pessoais que contribuem para levar os estudantes a uma aprovação em um processo seletivo tão difícil são também as características que propiciam o adoecer psíquico. Pessoas menos exigentes suportam melhor as frustrações e sofrem menos com as próprias falhas e insucessos.
Para conhecer quem são estes jovens e por que escolheram fazer Medicina, Millan (2005) realizou uma pesquisa na qual entrevistou 49 primeiranistas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) em 2000 e avaliou a motivação, valores e crenças desses acadêmicos de medicina. Os resultados das entrevistas mostraram que:
Quarenta por cento (40%) dos alunos optaram definitivamente pela carreira médica durante o ensino fundamental, 51,66% durante o ensino médio e apenas 8,33% tardiamente, durante o cursinho pré-vestibular.As motivações conscientes para a escolha de medicina foram: altruísmo (81,6%), curiosidade e interesse intelectual (46,9%), interesse pela relação humana (30,6%), influência de terceiros (26,5%), perfil da profissão (14,2%), tipo e local de trabalho (4%) e retorno financeiro (2%), não tendo encontrado diferenças significativas entre os gêneros.Apenas 10% dos alunos entrevistados possuíam uma imagem favorável da profissão médica atual e para 55% havia apenas aspectos desfavoráveis. Para eles, os médicos são mal remunerados, não têm tempo para o lazer e para a família, são pouco reconhecidos, há dificuldade para conseguir trabalho, muitas escolas médicas são de baixa qualidade, as condições de trabalho são ruins, há problemas nas relações com os pacientes, as condições sociais do Brasil são precárias, há muita competição entre os médicos, a profissão é estressante, a medicina esta desumanizada e há médicos com o espírito muito comercial.Em relação às dificuldades que esperavam encontrar no decorrer do curso, a mais citada foi a falta de tempo, em seguida a relação com pacientes, o excesso de matérias, dificuldades de estudo, o estresse, o exame de residência, a falta de didática dos professores e a escolha de especialidades, entre outras.A maioria dos alunos acredita que a profissão médica irá interferir em sua vida privada.Ao serem questionados quais seriam os cinco atributos necessários para alguém ser um bom médico, as respostas foram: características de personalidade (91,66%), habilitação profissional (80%), relação médico-paciente (60%), o fato de gostar da profissão (30%) e ser feliz (1,66%). Dos 55 alunos que apontaram as características de personalidade, 44 acreditam que se trata de algo que não se pode ser ensinado. Não houve diferenças significativas em relação ao gênero e todos os alunos acreditam possuir esses atributos necessários.
Analisando esses dados, Millan (2005) conclui que a carreira médica é escolhida pela maioria dos jovens ainda na fase de transição da infância para a adolescência; a grande maioria dos alunos não mostrou interesse financeiro na procura da profissão, pelo contrário, a maioria dos alunos diz que a motivação conscientes para a escolha da medicina era a vontade de ajudar os outros; apesar da maioria dos discentes ter uma imagem desfavorável sobre a profissão médica, inclusive financeira, todos optaram por exercer a medicina, mesmo que alguns sacrifícios tenham que ser realizados, como passar grande parte da vida estudando; quase a totalidade dos entrevistados considera relevante as características de personalidade do médico e a relação médico-paciente importantes para a profissão.
Observando esses dados, ao mesmo tempo em que advém o sentimento de felicidade pelas ideias que norteiam a vocação médica, também nos preocupa o fato de muitos deles terem uma imagem desfavorável da profissão médica. Muito desta visão se deve à própria formação do médico, onde o estudante passa por várias situações estressantes e violentas, algumas delas que podem deixar marcas para o resto da vida (BELLODI, 2012).
Fazendo uma análise das fases psíquicas do estudante de medicina durante a graduação, podemos dizer que ao iniciar o curso médico observamos, de um modo geral, que os estudantes passam pela fase de euforia, ou seja, uma grande alegria por ter conquistado a vaga tão desejada após anos de esforço e abnegação. Nesse início, portanto, a escola é idealizada e o aluno ganha novo status na hierarquia familiar, sentindo-se socialmente mais valorizado e fantasiando que todos os seus problemas terminaram (MILLAN et al., 1999). Nesse momento, o qual já é difícil pela mudança radical na vida desses estudantes, ocorrem os trotes universitários[1]. Podemos analisar o trote como um primeiro choque entre a idealização da nova vida e a violência que continuam os cercando, podendo levar a repercussões muito negativas na qualidade de vida e na saúde mental desses discentes.
Após a fase do encantamento inicial vem o desencanto. Os professores não correspondem ao que eram idealizados, algumas matérias são muito desinteressantes e, aparentemente, desnecessárias, a ausência de tempo livre se faz sentir de uma forma incômoda, o grande volume de conteúdo das novas disciplinas começa a pesar e as dúvidas quanto à sua real capacidade de se tornar um bom profissional surgem (PEREIRA; BARBOSA, 2013). Tudo isso leva à insegurança e ao desânimo e, para alguns, começa o questionamento da escolha. Dependendo da personalidade do estudante, de sua história de vida, de suas expectativas e de sua rede de apoio, nesse momento podem aparecer sintomas depressivos que, conforme as predisposições herdadas, podem levar à depressão.
Importante nessa hora distinguir o que é um transtorno de ajustamento com sintomas depressivos e/ou ansiosos e o que seria já um transtorno depressivo ou outro quadro psiquiátrico. Um apoio passa a ser fundamental e entendemos que este é um papel das escolas médicas. Às vezes um simples espaço em sala de aula para que esses sentimentos e emoções sejam colocados e acolhidos já pode ser suficiente para compreender e elaborar o sofrimento. Um profissional psi (psicólogo ou psiquiatra) disponível para ouvir esses alunos, de forma empática e não reducionista também seria uma boa estratégia de enfrentamento. Grupos de reflexão ou o mentoring também são outros recursos práticos uteis. Os professores ou outros profissionais que nesse momento acolherem os estudantes devem ter capacidade e formação adequada para distinguirem quem precisaria de um acompanhamento especializado ou não, pois sabemos que quando necessário, o tratamento precoce implica em um melhor prognóstico para os transtornos mentais.
No decorrer do curso médico outras crises são naturais, como no primeiro contato com os pacientes, por exemplo. Hoje, com as atuais mudanças curriculares, cada vez mais cedo o estudante de medicina começa seu contato com o paciente, o que ameniza a angústia antes tantas vezes relatada. O aluno acha que o paciente espera dele uma resposta para seu problema, e, como ele ainda é inexperiente no conhecimento técnico da medicina, sente-se inseguro e em dívida com o paciente. Às vezes o aluno sofre por achar que está importunando o paciente, que a relação está sendo desigual, pois só ele usufrui do paciente, aprendendo com ele (e nele) sem dar nada em troca. Sobre esse tema várias pesquisas já foram feitas em hospitais escolas e o que os resultados mostraram foi que os pacientes não se incomodam por serem atendidos por estudantes e por serem instrumentos de aprendizagem aos acadêmicos, pelo contrário, sentem-se úteis e felizes por poder contribuir na formação médica e elogiam a atenção e delicadeza dos jovens alunos (JARDIM et al., 2008; PÉRICO et al., 2006).
No terceiro e quarto ano do curso as experiências emocionais mais frequentemente encontradas estão relacionadas com problemas de ordem pessoal, familiar e afetiva, e as preocupações escolares deixam de ser o foco principal. Os alunos preocupam-se com a formação dos grupos de colegas, tendo medo de serem excluídos. No quarto ano o internato se aproxima e as amizades já estão formadas, o que aumenta a angústia em relação à formação dos pares e grupos durante os dois últimos anos de formação.
Finalmente a fase profissionalizante do curso, o internato, que na maioria das escolas médicas hoje têm a duração de 2 anos. Nessa fase o estudante enfrenta as angústias desencadeadas pelo acompanhamento direto do paciente, na qual já se espera que os alunos de medicina tenham adquirido algumas aptidões e conhecimentos que o possibilitam a começar a atender, prescrever e acompanhar os pacientes internados ou não. A desenvoltura e autonomia do aluno dependem muito de suas características pessoais, da capacidade de aprendizado, da segurança adquirida graças ao curso ou dos traços de personalidade. Alguns alunos após aprenderem a dar pontos durante a disciplina de técnica cirúrgica já se sentem aptos a atenderem em Pronto Socorro, fazendo suturas e outras atividades; outros passam pelo estágio obrigatório no Pronto Socorro do Hospital Escola, executam todos os procedimentos sob orientação do supervisor e, mesmo assim, não se sentem seguros para assumirem um cargo em serviço de urgência e emergência. São as variações individuais, as aptidões naturais e as carências de cada um.
Assim também ocorre em outras áreas. Durante a graduação já percebemos aqueles alunos que são “bons para ouvir”, que têm tolerância e paciência com os pacientes mais difíceis ou que têm uma grande empatia e permitem que os pacientes se abram mais e se sintam confiantes. Outros já têm mais o “perfil do cirurgião”, gostam de procedimentos mais invasivos, de intervenções mais radicais e preferem não entrar em muitos detalhes da vida psicoemocional do paciente. Enfim, é essa grande diversidade da medicina que permite que pessoas tão diferentes possam exercer a mesma profissão, tendo lugar para todos, cada um atuando segundo suas características e seus dons pessoais.
É frequente que durante o internato o estudante se sinta inseguro diante de tanta responsabilidade e perceba as limitações da profissão. O paciente não corresponde às suas expectativas, a Instituição não oferece as condições ideais para resolver o problema do paciente, o conhecimento científico atual não é suficiente em todos os casos e ele mesmo não tem a dedicação, tolerância e prazer que imaginava ter com todos os seus pacientes. Na maioria das vezes a realidade não corresponde à prática médica idealizada. São frequentes nessa fase novos questionamentos, como qual especialidade seguir, se a profissão vale a pena, se será capaz de entrar na residência médica, entre outros. (NOGUEIRA-MARTINS, 1994).
A competição entre os colegas é outra fonte constante de sofrimento. A maioria dos alunos, acostumada com a competição do vestibular, se submete à uma busca incansável ao “currículo paralelo”, ou seja, um excesso de ligas acadêmicas, congressos, monitorias, enfim, tudo que possa melhorar o currículo e tornar o aluno com maiores chances de passar na residência médica (BENVEGNÚ; DEITOS; COPETTE, 1996; FIOROTTI et al., 2010). Tal busca afasta cada vez mais os acadêmicos da motivação altruística inicial que os fizeram optar pelo curso médico, aumentando assim o sofrimento psíquico dos mesmos em uma relação circular e viciosa.
Além dessas diferentes fases em que passam os estudantes de medicina, vale a pena ressaltar outras características do curso que são muito mobilizantes, como o contato com a morte e a impotência. É comum que uma das motivações para a escolha de medicina tenha sido o fato do aluno ter acompanhado de perto a doença de alguém da família ou dele mesmo, passando a ter o desejo de curar ou de “enfrentar” a doença. Essa era sua motivação maior e, ao se defrontar com as limitações próprias da impotência humana, fica um sentimento de frustração e de derrota, que é preciso compreender e elaborar. Lidar com nossa finitude nem sempre é fácil, principalmente em uma etapa de vida em que a onipotência própria da adolescência ainda impera (NOGUEIRA-MARTINS, 2003).
Após analisarmos algumas evidências que nos mostram como o curso médico é reconhecidamente um período de grande estresse e sobrecarga na vida de todos os estudantes, é importante compreendermos melhor qual o impacto desse estresse na qualidade de vida dos mesmos e qual a repercussão em sua saúde mental. Estudos mostram que o estresse aumenta no decorrer da graduação (FIRTH, 1986) (GUIMARÃES, 2006), e que a qualidade de vida do estudante diminui nesse período, havendo controvérsias sobre qual seria o pior momento. Em algumas pesquisas, o terceiro e quarto anos seriam os períodos com maior estresse (TEMPSKY, 2006), em outras, há uma piora gradativa culminando com a pior percepção de qualidade de vida ao final do curso médico. Alguns trabalhos identificaram quadros mais graves, podendo levar à Síndrome de Burnout. (DAHLIN; RUNESON, 2007).
E qual é a diferença entre estresse e Burnout? O estresse é a resposta do organismo aos fatores externos ou internos que quebram a homeostase do organismo, ou seja, a cada evento que mobiliza uma resposta física ou emocional uma modificação é observada no individuo para leva-lo à adaptação. Isso é necessário e saudável, o problema começa a existir quando os eventos estressores se tornam ou muito frequentes ou muito intensos, levando a adaptações contínuas, com alterações do organismo que excedem sua capacidade de recuperação, podendo levar a problemas físicos e psíquicos graves.
Baseado no conceito de estresse de Selye (1959), podemos encontrar diferentes fases do estresse:
1) Fase de Alerta – ao iniciar o contato com fatores estressores se inicia a resposta física e emocional do organismo no sentido de “correr ou lutar” que é uma resposta natural a qualquer situação identificada como situação de risco. O problema é que nosso organismo responde a esses estímulos com alterações fisiológicas que nos preparam para uma atividade que provavelmente não iremos realizar frente ao perigo que enfrentamos hoje, pois não precisaremos (ou não poderemos) correr, literalmente falando. Na hora da prova, por exemplo, que é um forte estressor no curso médico, não poderemos sair correndo, nem lutar ou brigar com o professor, então todo aquele preparo fisiológico do nosso organismo, com descarga de adrenalina, deixando o corpo mais apto ao enfrentamento (músculos mais irrigados, pupilas dilatadas, fechamento de esfíncteres, etc) não poderá nos ajudar, e pelo contrário é inútil e desgastante. Quando o estressor termina, o indivíduo sai da fase de alerta e restabelece a homeostase.
2) Fase de Resistência – quando os fatores estressores persistem é necessária uma adaptação contínua do organismo, sendo preciso aprender a conviver com os estressores. Para algumas pessoas, as agressões contínuas levam a uma desestabilidade física ou emocional que predispõe à vulnerabilidade a doenças. São sintomas dessa fase os problemas de memória, cansaço constante, maior sensibilidade, pensamentos sobre um só assunto, irritabilidade, insegurança e sintomas físicos como queimação, hipertensão arterial, problemas dermatológicos, diminuição da libido entre outros. Podemos perceber nos levantamentos realizados entre os estudantes de medicina que esses sintomas são bem frequentes, principalmente no período de finais de semestre quando se intensificam as avaliações e sobrecargas acadêmicas, diminuindo os sintomas durante as férias (GUIMARÃES,2006).
3) Fase de Exaustão – ocorre quando a resistência do indivíduo não foi suficiente para enfrentar os estressores levando o organismo a um esgotamento que se manifestará através de sintomas físicos e emocionais mais intensos e constantes e com a instalação de doenças. Para que alguém chegue a essa fase é fundamental a contribuição dos fatores pessoais hereditários e aprendidos e da predisposição física e emocional que interferem na resiliência ou na fragilidade de cada um. Resiliência é um termo oriundo da física que fala sobre a capacidade do organismo resistir às adversidades sem se deformar, ou seja, como algumas pessoas conseguem administrar e enfrentar melhor os fatores estressores inerentes à sua vida sem adoecer. Sobre esse aspecto, acreditamos ser papel das escolas médicas e dos centros de apoio aos estudantes avaliar as possibilidades de ajudar a aumentar a resiliência dos alunos, já que atualmente é impossível um curso médico sem estressores.
O conceito de Burnout surgiu especificamente ligado ao estresse ocupacional. Termo utilizado a partir da década de 70 para descrever uma síndrome que ocorria em função da atividade laboral, onde aspectos individuais associados às condições e relações no trabalho levam ao aparecimento de exaustão emocional, despersonalização e reduzida satisfação pessoal no trabalho. Um aspecto interessante de observarmos no Burnout é que ele já tem sido identificado em estudantes, já que os mesmos vivenciam situações específicas onde existem rotinas, tarefas e obrigações similares ao trabalhador comum. Esta síndrome é mais frequente nas profissões que lidam com o cuidado (profissionais de saúde, professores, etc), acometendo preferencialmente os profissionais mais idealistas e no início de sua carreira (DYRBYE et al., 2010).
Um estudo prospectivo realizado na Suécia identificou morbidades psiquiátricas clinicamente significativas e Burnout em alunos do terceiro ano de Medicina, correlacionando com características de personalidade e as condições de estudo desses mesmos alunos quando estavam no primeiro ano do curso (DAHLIN; RUNESON, 2007). Foi possível inferir que a personalidade com traços de impulsividade e a presença de depressão no primeiro ano são preditivos de Burnout e de morbidade psiquiátrica no terceiro ano. Os alunos daquele estudo passaram por uma avaliação que detectou uma prevalência de 27% deles com diagnóstico psiquiátrico, mas somente menos de um terço destes havia procurado tratamento. Uma maior autoestima baseada no desempenho foi associada ao aumento de morbidade psiquiátrica, porém não se associou a um maior índice de Burnout. Os autores concluíram que é importante dar condições e estímulo para que o aluno de Medicina identifique sintomas depressivos desde o início do curso e busque o tratamento adequado, sendo que para prevenir o Burnout intervenções individuais e organizacionais devem ser oferecidas.
Frasquilho (2005), em uma revisão descritiva das vulnerabilidades dos médicos, reforça que é imprescindível a conscientização dos riscos da profissão médica e a compreensão do estresse para prevenir o Burnout. Cuidar da própria saúde e reconhecer seus limites e necessidades são alguns dos aspectos que aparecem como dificuldades frequentes para os médicos e estudantes de Medicina. Mais uma vez, mostra a importantância de as escolas médicas oferecerem espaços para que os alunos desenvolvam uma noção de saúde para si, além de incluir atividades no currículo que valorizem a melhora da qualidade de vida dos discentes.
Entrando novamente no campo da depressão, o que inicialmente temos a dizer é que muitos dos diagnósticos de depressão e muitas das prescrições de antidepressivos estão sendo geradas sem estarmos necessariamente diante de uma patologia depressiva. Os sintomas depressivos são extremamente frequentes, como desânimo, apatia, distúrbio do sono (sonolência excessiva ou insônia), irritabilidade aumentada, indiferença afetiva, diminuição do prazer, diminuição da libido, preocupações aumentadas com a própria saúde, pessimismo, falta de energia, entre outros. Esses sintomas podem aparecer decorrentes de uma tristeza desencadeada por alguma situação de vida mais difícil (perdas, desilusões, etc.) ou desencadeados por período de sobrecarga e estresse. Dependendo da intensidade dos sintomas, da duração e da proporção motivo/consequência, podemos diagnosticar um quadro depressivo, sendo então necessário um maior acompanhamento psiquiátrico. A psicoterapia, de um modo geral, é útil em todos os casos concomitante ou não ao uso de medicamentos.
Os transtornos de ajustamento com sintomas depressivos e ansiosos são quadros frequentemente confundidos com depressão, mas mesmo que não seja indicada uma medicação, se torna necessário um acompanhamento profissional de um médico e/ou psicoterapeuta. Justamente devido a esta dificuldade de categorizar e diferenciar os quadros depressivos, temos encontrado uma discrepância nos resultados das pesquisas que abordam a prevalência de depressão nos estudantes.
Souza (2010), estudando a prevalência de depressão e ansiedade entre estudantes de Medicina de uma escola pública brasileira, identificou dois momentos de pico nos escores depressivos, um no terceiro ano do curso e o outro no último ano. O autor associa esses picos com o processo de luto, o primeiro pela perda das idealizações do início do curso, e o segundo momento relacionado ao término do curso e início da vida profissional. A ansiedade foi detectada com escores mais alto nos períodos que antecediam a depressão, interpretados como angústia que antecede uma perda. O autor concluiu que seriam crises na trajetória de “ser” médico, marcada por idealizações e pelo trabalho de luto, necessário para o amadurecimento profissional
Baldassin (2010) fez uma revisão dos estudos brasileiros sobre ansiedade e depressão no estudante de medicina, encontrando 41 artigos publicados nas bases da Biblioteca Virtual de Saúde com os descritores estudante de medicina, depressão, ansiedade, estresse e burnout. Onze estudos pesquisaram a frequência de depressão nos estudantes de medicina, encontrando uma prevalência que variou entre 8,9% a 79%; a maioria usou o Inventário de Depressão de Beck como instrumento de identificação dos sintomas, e foram basicamente cortes transversais. O resultado mostra a dificuldade dos instrumentos utilizados para diferenciar os sintomas depressivos da depressão. Já em relação à ansiedade, o instrumento mais utilizado foi o Inventário de Ansiedade de Spielberger, não havendo uniformidade nos resultados encontrados entre os 7 estudos selecionados e apresentados pelo autor.
Entre os estudos citados por Baldassin (2010), em um estudo longitudinal foi identificado um crescimento importante da ansiedade no terceiro ano do curso, comparado com o primeiro ano (72,2% e 27,8%). Para verificar estresse e Burnout a maioria das pesquisas utilizou o Inventário de Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp (ISSL) e apenas um estudo, até então, havia utilizado o Malach Burnout Inventory (MBI), que seria mais específico para identificar a Síndrome de Burnout. De um modo geral os estudos confirmaram que as escolas médicas são consideradas como fortes estressores, levando os alunos a um índice de sintomas maior que o da população geral.
Os transtornos psiquiátricos menores, ou transtornos mentais menores (TMM) são considerados quadros menos graves e mais frequentes, os quais incluem as alterações de memória, dificuldade de concentração e de tomada de decisões, insônia, irritabilidade, fadiga e queixas físicas (cefaleia, tremores, sintomas gastrointestinais, entre outros). Existe um questionário que é bastante utilizado para identificar prevalência dos TMM, o SRQ-20 (Self...), que é composto de 20 perguntas, sendo 4 de sintomas físicos e 16 sobre desordens psicoemocionais; o ponto de corte para se considerar o caso como “suspeito” é 6 pontos ou mais para os homens e para mulheres 8 ou mais (cada ponto equivalendo a uma resposta “sim”).
Vários estudos foram realizados entre os estudantes para avaliar a prevalência dos TMM. Em um estudo de Cerchiari, Caetano e Faccenda (2005), a prevalência de TMM na população de estudantes universitários dos cursos de Ciência da Computação, Direito, Letras e Enfermagem da Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul foi estimada em 25%, destacando-se como transtorno principal os distúrbios psicossomáticos. Em outro estudo realizado na Universidade Federal do Espírito Santo, Fiorotti et al. (2010) identificaram uma alta prevalência de TMM entre os estudantes de medicina (37,1%). Em sua conclusão, o autor compara a prevalência encontrada com a de outros estudos que utilizaram o mesmo instrumento, tais como: Universidade Federal de Santa Maria (31,7%); Universidade Federal do Rio Grande do Sul (22,19%); Universidade Federal da Bahia (29,6%); Universidade Federal de Pernambuco (42,6%). O autor também cita um estudo realizado na Universidade Estadual Paulista em Botucatu, onde Lima, Domingues e Cerqueira (2006) encontraram uma prevalência para TMM de 44,7%, associando-se independentemente a: dificuldade para fazer amigos, avaliação ruim sobre desempenho escolar, pensar em abandonar o curso e não receber o apoio emocional necessário (LIMA; DOMINGUES; CERQUEIRA, 2006).
Outra vertente bastante investigada atualmente é a questão da qualidade de vida a qual utiliza questionários específicos, como o SF36 ou o WHOQOL (100 ou brief), o mais usado no nosso meio. Ao se pesquisar a qualidade de vida tira-se o enfoque na doença e passamos a valorizar a saúde e o impacto de determinadas situações (inclusive doenças) no dia-a-dia das pessoas, podendo então observar quão subjetiva é a percepção que cada um tem de sua vida. Algumas pessoas com o pouco que têm conseguem se sentirem felizes e satisfeitas com sua qualidade de vida, outras são mais exigentes e têm um olhar mais voltado para as dificuldades e faltas e, consequentemente, possuem maior percepção de seu sofrimento.
Qualidade de vida tem a ver com expectativas, com objetivos de vida, com valores, crenças e desejos, sendo modulada, também, por características de personalidade e pela presença ou ausência de equilíbrio mental. As pesquisas sobre qualidade de vida dos estudantes de medicina têm mostrado que o curso médico piora a qualidade de vida dos alunos, sendo então levantadas as variáveis que influenciam como fatores de risco ou como fatores de proteção.
Muitos trabalhos já foram publicados mostrando uma piora na qualidade de vida dos alunos durante o curso médico (ALVES et al., 2010; PARO et al., 2010; TEMPSKI; MARTINS, 2012), chegando alguns autores a relatar que a graduação médica é um perigo para a saúde de muitos estudantes (WOLF, 1994). Tempski (2008) utilizou a técnica de grupos focais em seis escolas médicas no Brasil e, após análise dos resultados, construiu um questionário específico para estes acadêmicos para avaliar a qualidade de vida (IQVEM). No mesmo estudo, em 2004, foram investigados 800 alunos de Medicina, tendo como resultado que 45,4% dos estudantes demonstraram-se insatisfeitos com o curso, afirmando que não aproveitavam a vida como gostariam, não se alimentavam bem e não cuidavam de sua saúde. A falta de tempo para relacionamentos, atividades de lazer, estudo e repouso foram descritas como os principais fatores para redução da qualidade de vida. Como conclusão a autora cita:
“melhorar a qualidade de vida no curso de medicina depende de medidas como ensinar o estudante a valorizar a vida, cuidar de sua saúde física e mental, estabelecer e manter relacionamentos, desenvolver resiliência, além de medidas institucionais como o desenvolvimento docente, supervisão em atividades práticas, oferecer oportunidade de participar de projetos de desenvolvimento social e de iniciação científica, garantir tempo livre de estudo, diminuir a competitividade, estabelecer programas de exercícios físicos, promoção de saúde, serviços de apoio e suporte ao estudante. Oferecer melhores condições de aprendizado resulta em melhoria na qualidade de vida no curso, possibilitando o estudante amadurecer sem prejudicar a saúde física e mental no processo de vir a ser médico”[i] (TEMPSKI, 2008, p. ).
Em uma análise geral do que foi falado até aqui, Dyrbye, Thomas e Shanafelt (2005) fizeram uma revisão sistemática da literatura (trabalhos publicados entre 1966 a 2004) sobre a angústia do estudante de medicina, suas causas e consequências. As manifestações do sofrimento encontradas foram o estresse, a depressão e o Burnout. As causas prováveis citadas foram a adaptação ao ambiente das escolas médicas, conflitos éticos, exposição à morte e sofrimento humano, o abuso sofrido pelo estudante, eventos da vida pessoal e dívida educacional (os custos para pagar a formação adiando a independência econômica). As consequências foram o cinismo, o baixo desempenho acadêmico (dependendo da personalidade e da situação externa), a desonestidade acadêmica (um quarto dos estudantes admitem a fraude), o uso de substâncias de abuso e suicídio. Uma outra revisão sistemática na área de saúde mental entre acadêmicos de Medicina dos Estados Unidos e do Canadá, no período de 1980 a 2005 encontrou 40 artigos sobre o tema e os resultados sugeriam alta prevalência de ansiedade, depressão e estresse entre os estudantes de medicina, detectando que o sofrimento psíquico é maior do que na população geral (DYRBYE; THOMAS; SHANAFELT, 2006).
No Brasil, foi realizado o Projeto VERAS (Vida do Estudante e Residente da Área da Saúde), que é um estudo nacional coordenado pela Faculdade de Medicina da USP, com o objetivo de conhecer a realidade do estudante de medicina do Brasil através de uma plataforma online. Participaram 22 escolas médicas brasileiras e os dados foram coletados em 2011/2012, com uma amostra randomizada, totalizando 1350 alunos. A plataforma VERAS utilizou questionários validados no Brasil para o estudo das variáveis: (1) Qualidade de Vida, (2) Empatia, (3) Resiliência, (4) Sono, (5) Ansiedade e Depressão, (6) Burnout ou esgotamento profissional e (7) Ambiente de ensino. Os resultados foram apresentados no Relatório Institucional de outubro de 2013[ii] e estão sendo analisados pela equipe de pesquisadores que, em breve, publicarão os dados brasileiros os quais poderão dar uma grande contribuição para esse campo de pesquisa.
A primeira publicação referente aos resultados do VERAS foi a tese de doutorado de Paro (2013), que abordou a empatia entre os estudantes de Medicina. A Empatia pode ser entendida como um “processo de identificação em que o indivíduo se coloca no lugar do outro e, com base em suas próprias suposições ou impressões, tenta compreender o comportamento do outro” (HOUAISS 2001). A autora cruzou as respostas dos instrumentos de empatia, qualidade de vida, sonolência diurna e questionário sócio demográfico, encontrando uma diferença entre os gêneros, ou seja, as mulheres têm maior consideração empática e também mais angústia pessoal do que os homens, porém não houve diferenças de gênero no domínio de tomada de perspectiva. Paro (2013) também não encontrou diferenças nos níveis de empatia nos diferentes anos do curso, o que a levou a inferir que a escola médica não contribui para o desenvolvimento da empatia, apesar desta ser uma das competências enfatizadas nas atuais Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em Medicina (CNE/CES nº 4, de 01/11/2001).
Auxiliar os estudantes a serem empáticos e compreensivos com o sofrimento do paciente, mas mantendo o distanciamento necessário para tomar as atitudes profissionais adequadas a cada caso é um grande desafio da educação médica. O sofrimento excessivo com a situação do outro pode prejudicar seu desempenho profissional; por outro lado, o autocontrole exagerado pode levar ao embrutecimento ou frieza, levando consequentemente a uma má prática médica e a uma menor satisfação dos pacientes. O ensino e pesquisa da empatia é importante para clarificar essas questões, já que é evidente que um maior nível de empatia do médico leva a uma maior satisfação de seus pacientes (KIM; KAPLOWITZ; JOHNSTON, 2004).
Para finalizar, quero resumir o que considero que as escolas médicas deveriam fazer para melhorar a saúde mental dos estudantes, baseado não só na literatura e nas pesquisas na área, mas também nos meus vinte anos de experiência como docente e como psiquiatra (e estudante da psicanálise), tendo acompanhado de perto um grande número de alunos que entraram em sofrimento psíquico durante a travessia do curso médico.
Cuidar do futuro cuidador é tarefa das escolas médicas e Nogueira-Martins (2003) subdivide os cuidados que deveriam ser oferecidos pelas escolas médicas em: serviços de atenção psicopedagógica; cuidados com o ambiente de aprendizagem (atmosfera aberta e facilitadora atenua o processo de profissionalização) e inclusão da dimensão psicológica na formação visando desenvolver a sensibilidade para o exercício da intersubjetividade, tanto do aluno como do professor.
Poucas pesquisas mostram resultados de intervenções junto a estudantes de Medicina visando a redução do estresse ou melhoria da qualidade de vida. Um estudo (SHAPIRO, SCHWARTZ; BONNER, 1998) constatou que um programa de oito semanas de treinamento utilizando meditação teve resultados positivos na redução do estresse em estudantes de medicina, diminuindo a percepção de ansiedade, aumentando a empatia, reduzindo o sofrimento psíquico em geral, incluindo depressão e levando a um aumento da espiritualidade.
Oportunizar momentos que contribuam com o autoconhecimento e reflexões entre os estudantes no currículo médico já foi evidenciado como uma maneira eficaz para minimizar o sofrimento durante o curso (CARR; JOHNSON, 2013). Devemos considerar a importância de haver no currículo do curso médico o espaço para abordar a subjetividade de cada um, tanto do aluno e professor quanto do paciente. Se não conseguimos nos ver como seres humanos, repletos de emoções e sentimentos, totalmente envolvidos na nossa subjetividade em todas as nossas ações, reconhecendo limites e frustrações, com certeza passaremos a ter cada vez mais mecanismos de defesa para nos mantermos na racionalidade e distantes do paciente para evitar o sofrimento. A possível diminuição da empatia no transcorrer do curso, provavelmente deve ser uma das consequências desse distanciamento de si mesmo e das estratégias de defesa do ego. A oportunidade de grupos de reflexão oferecidos aos alunos e o debate sincero de temas que preocupam os estudantes são recursos úteis e fáceis de serem disponibilizados pela instituição de ensino.
A Tutoria, no estilo Mentoring, que já utilizada em várias faculdades (BELLODI; MARTINS, 2005), é uma proposta que deveria ser implementada em todas as escolas médicas. Professores que sejam éticos, acolhedores e empáticos e que tenham, pelo menos, uma vez ao mês, um momento e espaço para estar em contato com um pequeno grupo de alunos, serão capazes de fornecer estratégias para que os alunos resolvam seus conflitos, questionamentos e sofrimentos menores que aparecerem durante o curso, além de identificar casos mais graves e que precisam de encaminhamento para profissionais. É claro que não basta a faculdade oferecer um programa para que ele funcione adequadamente e para que os alunos o frequentem, é necessária uma construção, uma aceitação da comunidade, inclusive de outros professores do curso, reconhecendo a legitimidade dessa proposta.
Paralelo à tutoria deve haver um serviço de apoio aos estudantes estruturado e com condições de acolher a todos que o procurarem ou que forem encaminhados. De preferência que os profissionais contratados não estejam diretamente ligados à docência. Sabemos que na maioria das vezes as condições ideais não são possíveis, mas devemos garantir o sigilo e evitar o fornecimento de laudos como forma de proteção aos alunos, até que se chegue à construção do serviço ideal. A retaguarda emocional (BELLODI, 2005) oferecida aos alunos de uma faculdade de medicina particular do Estado de São Paulo mostrou que em média a cada ano 11% dos alunos procuram o serviço de apoio, sendo que as queixas no domínio acadêmico-profissional são mais frequentes nos dois primeiros anos e no último.
Outro aspecto importante é adequação do currículo, áreas verdes (períodos sem aula) que realmente possam ser para tempo livre e não para ocupar com disciplinas eletivas, devem ser resguardadas.
As queixas realizadas por alunos, que já foram exaustivamente identificadas nas pesquisas, deveriam ser ouvidas pelas direções das faculdades médicas. Os resultados das pesquisas científicas na área de saúde mental dos estudantes poderiam ser temas de aulas curriculares, onde o debate seria instituído e propostas específicas para cada escola médica poderiam ser construídas e apresentadas à direção da faculdade. É muito importante que as pesquisas sejam estimuladas, mas é também fundamental que os resultados retornem para a comunidade, sejam discutidos e se transformem em mudanças práticas. Hoje já construímos um conjunto significativo de conhecimento e de evidências cientificas que nos comprovam a necessidade de cuidar de quem cuida e este tema deve fazer parte das propostas dos gestores educacionais.
Dentro das Diretrizes Curriculares do Curso de Graduação em Medicina definida pelo governo (2001), ao abordar as competências e habilidades esperadas do estudante, no capitulo 5°, existe o item XVII: “Cuidar da própria saúde física e mental e buscar seu bem-estar como cidadão e como médico”. Portanto é papel das escolas médicas oferecer as condições necessárias ao estudante para que ele possa ter consciência das mudanças que estão ocorrendo com ele durante o curso, do sofrimento e das estratégias defensivas utilizadas no enfrentamento das dificuldades inerentes a essa fase da vida e para que possa ser um sujeito ativo na busca da própria saúde e qualidade de vida.